Argese M.G., D'Arezzo A., La consultazione psicoanalitica: metodologie a confronto. 2016
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Estratti dei lavori presentati al convegno, Roma, 5-6 novembre 2016, da Adriana D’Arezzo e Maria Giovanna Argese
“È sempre una faccenda rischiosa smuovere i fondali dell’inconscio”
T.H.Ogden
Per la consapevolezza delle insidie che ogni nuovo cammino propone, nella Roma antica un Dio vegliava sugli inizi: Ianus, Giano, rappresentato bifronte, una faccia guarda avanti, l’altra indietro, una il passato l’altra il futuro, i volti hanno talvolta età diverse. A Ianus, che presiede ai transiti, ai passaggi, invocato in ogni inizio, venivano offerti sacrifici e doni e da lui prende il nome il primo mese dell’anno.
Cercherò di addentrarmi nella complessità delle prime fasi dell’incontro tra un analista ed un potenziale paziente analitico e di mostrare, anche con l’ausilio di materiale clinico, come da ambo parti possano attivarsi profonde angosce e meccanismi distruttivi tali da ostacolarne la riuscita. Entrambi i pazienti avevano effettuato due colloqui di consultazione con altri analisti e mi erano stati inviati per iniziare un trattamento. Tale situazione richiede da parte dell’analista aggiuntive capacità analitiche contenitive, la capacità di istaurare con uno/a sconosciuto/a un clima di ricerca comune di senso, di cooperazione non saturante capace di trasmettere, in poco tempo, fiducia in possibili trasformazioni e la specificità dell’esperienza psicoanalitica. La Consultazione è intesa come area di avvio di negoziato con l’altro in cui entrano in gioco oltre alla metodologia sedimentata nell’analista, le differenti soggettività e l’istituzione psicoanalitica per come viene vissuta e rappresentata da ciascuno.
Un paziente che aveva forti difficoltà nello stabilire legami che non fossero chiaramente ed esclusivamente amicali, aveva chiesto una consultazione, perché conduceva una vita apparentemente ben organizzata ma priva della prospettiva affettiva e familiare che pure desiderava. Esprimeva il desiderio di “saltare” nei rapporti ogni preliminare avvio, per ritrovarsi “magicamente” in una relazione già consolidata, in cui le abitudini, i ricordi, i comportamenti fossero in massima parte prevedibili. A me, invece, gli inizi sono sempre piaciuti, come il cambio delle stagioni, i neonati e i licheni. Credo che la curiosità per questo paziente abbia giocato un importante ruolo nell’avvio della relazione analitica, pur se inizialmente ho faticato a rintracciare una reale sofferenza nel racconto di una persona così apparentemente ben adattata, a partire dal suo desiderio di connettersi con aree del Sé rimaste sequestrate e inaccessibili e dal ‘riconoscimento’ di aspetti costitutivi delle rispettive identità e anche della nostra estraneità. Era evidente, infatti, che mi stesse anche parlando dell’imbarazzo a confidare le sue esperienze intime ad una sconosciuta che per giunta non le comunicava, in modo paritario, le proprie.
Il lavoro analitico ha permesso di avvicinare il senso e di trasformare parte di un’organizzazione della mente che con dolorose rinunce gli aveva consentito, fino ad allora, un certo inserimento sociale.
Un’altra paziente chiede la consultazione a ridosso delle vacanze di natale con grande fretta e urgenza, in seguito alla rottura di un rapporto sentimentale. Vado incontro alle sue richieste riuscendo a fissare due colloqui in breve tempo e dando un appuntamento straordinario, insolito rispetto al mio calendario di vacanze, nel quale la paziente comunica la sua decisione di non proseguire con gli appuntamenti.
Resto sorpresa e colpita, vivo un profondo senso di fallimento e di impotenza, mi interrogo a lungo sull’accaduto: mi ha voluto comunicare che sul piano formale tutto è andato secondo le aspettative ma qualcos’altro invece, che non vuole o può dire, l’ha delusa? In un suo lavoro G.C. Soavi mette in relazione la rigidità delle aspettative che spesso si coagulano intorno ai temi della nascita con le angosce di disintegrazione. (G.C.Soavi)
Non avevo previsto la svolta repentina nonostante fossi anche consapevole di quel rischio e rintracci una certa coerenza in quanto accaduto ora con gli eventi della sua storia. Alle pressanti, (umilianti) richieste iniziali è seguita una rapida espulsione, priva di spiegazioni, che ha messo in me il senso dell’abbandono e del fallimento. Ipotizzo che attraverso questo tortuoso percorso la paziente stia sondando “aree di negoziato” con l’Altro, in modo tale da poter sentire la partecipazione dell’analista alla sua esperienza soggettiva come non invalidante. (S. Mitchell 1993)
La p. segnala l’esigenza di un luogo psichico, uno spazio speciale, un po’ “oltre” il limite del setting. Richiede uno spazio in cui l’urgenza possa essere accolta e nel medesimo tempo, il contatto stesso genera una nuova urgenza quella di sottrarsi a qualcuno che potenzialmente intrude e ferisce privandolo della sua barriera protettiva costituita dalla scissione Il repentino taglio le restituisce, probabilmente, nell’immediato un senso di autonomia e di potere. L’enorme quota di aspettative, “l’accumulo inconscio di libido e di idealizzazioni (oltre che di timori di essere scaricato e/o investito sull’oggetto all’ora concordata…)” dice Bolognini.
Traumi assai precoci nello sviluppo emozionale, in un’epoca in cui un Io immaturo ha potuto solo registrare quanto accaduto, che non sa dire non può che agire la sofferenza. Ipotizzo che la problematica di coppia che porta la paziente alla richiesta di aiuto sia solo la dolorosa cassa di risonanza di angosce di non esistenza molto primitive che trovano nell’incontro con un partner il loro terreno di emersione. Ora, ciò che mi addolora è che i miei limiti, quelli del contesto di cura prescelto e le circostanze del nostro incontro non abbiano prodotto quell’ambiente sufficientemente buono per accoglierla, distratta da aspetti strutturali dell’istaurazione del setting, distogliendomi dall’assetto psicoanalitico. Cosa ha colto questa paziente nei miei tentativi di avvicinarla rinunciando un po’, ma non abbastanza, al mio spazio? La mia preoccupazione per le festività in arrivo, che ha determinato l’aggiunta di un incontro, inizialmente non previsto, deve essergli giunta come un segno di fragilità, un “non contenimento”. Come quelle madri che spaventate dal timore delle proprie insufficienze nutrono i figli oltre misura generando di fatto un’esperienza di distanziamento e di rifiuto (Winnicott 1974) Mi chiedo anche se questa paziente non segnali come la regola dell’obbligo dell’invio che ci eravamo dati, in certe circostanze non si sia rivelata inadeguata, esponendo la paziente ad un cambiamento di analista e di contesto dal suo punto di vista incomprensibile.
I differenti esiti dei colloqui con questi pazienti mi consentono di introdurre questioni che riguardano le difficoltà nel mantenere l’assetto psicoanalitico in alcune consultazioni, rischio mai definitivamente escluso in quanto chiama in gioco la soggettività dell’analista e le implicazioni inconsce messe in campo nel nuovo incontro.
Le caratteristiche intersoggettive della diade analitica da diversi autori e ricercatori sono ritenute come i migliori indicatori di riuscita del trattamento analitico. ‘… in un’ampia rassegna della letteratura sull’esito del trattamento analitico, Bacharach e al. (1991) hanno concluso che anche nei pazienti ritenuti più adatti all’analisi (cioè selezionati in base alla loro forza dell’Io e alla presunta analizzabilità) “la proporzione e la qualità del beneficio terapeutico e dell’analizzabilità…[erano] relativamente imprevedibili” (p. 907, corsivo nell’originale). La buona riuscita, secondo i ricercatori, era da attribuire più che all’applicazione rigorosa del metodo, alle caratteristiche soggettive dell’analista, alla capacità di coinvolgere il paziente nella ricerca di senso, all’influenza di fattori aspecifici nella relazione terapeutica. Giungono a risultati simili altre ricerche (Kantrowitz e al. 1989) che definiscono predittive alcune qualità interpersonali della diade paziente/analista definite come “corrispondenza analitica” (H.B. Levine, L’annata Psicoanalitica internazionale n.7/2014)
Il “malessere” del mondo d’oggi, ben diverso e profondo dal Disagio della civiltà di cui Freud ci aveva parlato, è legato alla crisi dei garanti metasociali. Le crisi e la psicopatologia delle persone, come sappiamo, oggi come sempre, esprimono il tentativo estremo di porre rimedio alla sofferenza “per l’essenziale legate all’instabilità dei rapporti del soggetto con l’oggetto, al crollo delle cornici e dei garanti sui quali riposa la vita psichica.” (Kaës 2013) I profondi cambiamenti dell’istituzione famiglia, nati originariamente in nome del rifiuto del conformismo e all’emancipazione femminile, che ci hanno fatto sentire liberati, hanno generato anche in alcune condizioni, legami familiari, caratterizzati da grande instabilità, che non forniscono un ambiente sicuro, capace di sostenere lo sviluppo e non dispongono, attualmente, neppure del nome con cui connotare alcune relazioni che al suo interno si declinano. Cosa sono, ad esempio, tra loro figli di nuovi partner che convivono per anni?
Cornici di riferimento rapidamente cambiate da una generazione all’altra che si accompagnano al “vagabondaggio psichico e sociale”, alla dismissione di spazi di intimità sostituiti da esternalizzazioni che sempre meno tollerano fragilità e dipendenza. In aggiunta, le inquietudini rispetto al futuro derivanti dalle catastrofiche previsioni sul piano del depauperamento delle risorse ambientali e a quelle derivanti dagli imponenti flussi migratori.
“Per Gaddini quando eventi esterni sconvolgono in maniera durevole la vita e l’organizzazione sociale, ciò scatena nelle persone meno sviluppate una psicopatologia che altrimenti sarebbe occultata nel contenitore sociale attraverso l’utilizzazione massiccia di meccanismi prevalentemente imitativi.” (Bonfiglio, Senise, Jaffè Riv.Psi. 2005)
Analizzando i dati del nostro Servizio di Consultazione ci sembra doveroso interrogarci sul numero esiguo delle richieste, inoltre sempre più spesso quelle che giungono ci misurano con la difficoltà di tollerare i tempi dell’analisi e il vincolo che inevitabilmente essa propone. Molti autori hanno evidenziato come si rivolgano alla psicoanalisi popolazioni cliniche ben lontane dai livelli di “rappresentazione” che un tempo costituivano le basi dei criteri di analizzabilità adoperati per “selezionare” coloro in grado di accedere a trattamenti analitici in setting classico e consistente numero di sedute.
Gli ambiti evidenziati da P. Marion del 1997, quasi 20 anni fa, in un convegno sulla Consultazione (2) sono tuttora centrali, occorrerebbe domandarsi le ragioni di tanta lentezza nella nostra istituzione nel proporre e affrontare i cambiamenti. Condividiamo l’esigenza di giungere ad una organizzazione in cui i diversi Servizi di Consultazione trovino un coordinamento per quanto attiene l’organizzazione del polo clinico con articolazioni che consentano di avvicinare “le nuove forme della sofferenza psichica” in relazione e frutto dei nostri tempi e le acquisizioni della psicoanalisi, capace di declinare il suo metodo nei gruppi, nelle famiglie, nelle istituzioni (R. Ka
Abbiamo notato, inoltre, che si sono rivolte al SdC un consistente numero di persone che avevano già fatto una o più esperienze analitiche o di psicoterapia nel passato. Se il ritorno di un paziente alla Consultazione può essere visto come indice di fallimento del precedente trattamento, vi è in esso anche un riconoscimento di valore che prescinde dalla specifica singola esperienza. Di fronte ad una nuova crisi, in una diversa fase di vita la psicoanalisi è ancora individuata come una sponda sicura cui rivolgersi. Riteniamo pure che vi sia il rischio che nei confronti della psicoanalisi permanga una quota diffusa di idealizzazione e che avvicinare l’esperienza con un analista esponga ad un conflitto tra il desiderio di essere accolti e finalmente compresi e il rischio di essere “risucchiati” e annichiliti, per la consapevolezza delle proprie fragilità confrontate con le idealizzate qualità vitalizzanti dell’oggetto. (Soavi-Pallier Riv. Psi. 1995)
La Consultazione nell’istituzione, area di ricerca e di promozione del metodo ci confronta con aspetti “border”, anzi è “il funzionamento psichico” stesso di chi offre la consultazione che opera sul limite tra il setting interno introiettato e il sistema preconscio (Racalbuto, La Scala, Bolognini), sottoposti all’incertezza della ‘frontiera’ da attraversare per chi spera di trovare al di là qualcuno, qualcosa in grado di trasformare la propria sofferenza in progetto vitale.
Richieste che per giungere alla consultazione hanno evidentemente superato, almeno temporaneamente, lo sbarramento interno costituito da intensa paura, diffidenza o vergogna.
Anche l’analista, per essere efficace deve poter sperimentare nel nuovo incontro qualcosa che sia, pure muovendo da quanto sedimentato in lui del metodo analitico, della sua esperienza di persona e di analista, lo spinga fuori dal già visto. “Se l’analista si concede di essere quel pioniere che è, gli sarà possibile apprendere ciò che pensava di sapere già.” (Ogden, 1992).
La fiducia nell’aiuto che si può ricevere non può che essere veicolata dalla fiducia dell’analista nel proprio metodo di lavoro, nell’esperienza della propria analisi e delle teorie implicitamente operanti, riscoperti di volta in volta nell’incontro con l’altro, capace di tollerare la fatica della ricerca di senso.
Per concludere vorrei tornare un attimo al mito di Giano, “Il tempio a lui dedicato aperto in occasione di imprese belliche, ma solennemente sbarrato in tempo di pace, le cerimonie che avevano luogo per la chiusura delle porte del tempio tendevano ad esaltare il ruolo di custode della pace del dio Giano, perché solo in una situazione di tranquillità la vita quotidiana può dar luogo ad esordi positivi e creativi.” (Wikipedia)
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INCONTRARE L'ALTRO: RIFLESSIONI SULLA CONSULTAZIONE PSICOANALITICA ISTITUZIONALE
Maria Giovanna Argese
Nell'interrogarsi sulla tendenza già in atto da qualche decina di anni verso una diminuzione dei pazienti che chiedono di fare una psicoanalisi, l'IPA ha avviato un programma di ricerca che permettesse di studiare qual è la collocazione della psicoanalisi nel contesto sociale, culturale, scientifico contemporaneo e ha commissionato un'indagine " Le immagini della Psicoanalisi". Dalle interviste emerge un apprezzamento per l'esperienza psicoanalitica sentita come diversa da tutte le altre e profondamente trasformativa, ma si evidenzia anche che nell'immaginario collettivo, e non solo nei film di Woody Allen, la psicoanalisi può essere percepita come una sorta di " un buco nero", in riferimento all’attivazione di angosce legate alla dipendenza, alla percezione di qualcosa che non si conosce, alla paura del futuro. Penso a quanto nelle nostre consultazioni possano essere presenti queste angosce e a come sia possibile contenerle per favorire un buon incontro tra consultante e paziente, nel senso di un avvicinamento al proprio mondo interno, sia nel caso che vediamo la consultazione come preludio di un avvio ad un trattamento, sia nel caso che la consideriamo un percorso a sè stante, che contenga già nel suo svolgimento dei possibili elementi di trasformazione.
Gli autori della ricerca deducono dall'analisi delle risposte, la presenza di una certa crisi di fiducia che può comportare vari movimenti difensivi; già Kernberg (Suicide Prevention for Psychoanalytic Institutes e Societies, J.A.P.A, 2012) scriveva: "La paura di perdere l'identità analitica si manifesta con strategie difensive come "arroganza", “isolamento", "grandiosità narcisistica" nelle relazioni esterne, "autoritarismo". Indicava poi, tra i vari rimedi, la necessità di basare l'orientamento della ricerca sull'accettazione della diversità di teorie valide e sul desiderio di esplorare "i confini"(e non solo la terra madre psicoanalitica). Si può considerare la consultazione come luogo di confine o " terra di mezzo", secondo un'espressione usata da alcuni nel nostro gruppo di lavoro, uno spazio che Racalbuto (2004) indica come luogo al limite tra "la prassi propria del setting psicoanalitico classico e le modulazioni appropriate in riferimento a specifiche necessità operative della consultazione".
La crisi di fiducia è collegata alla difficoltà di rapportarsi ai cambiamenti della società contemporanea in vari ambiti. Vorrei soltanto accennare alla rivoluzione in atto nelle relazioni umane in merito alla comunicazione, e all'interrogativo su quanto questo nuovo modo di interagire cambi l'assetto mentale dei singoli: la possibilità di essere in rete, collegandosi con tutto il mondo grazie all'uso del mezzo digitale (il palmare come terza mano, parte del proprio corpo) può produrre nuove percezioni di sé, di cui spesso troviamo eco nei racconti dei nostri pazienti: "c'è una grande sovraesposizione mediatica e puoi rapidamente diventare molto famoso nel bene o nel male, ma altrettanto rapidamente puoi essere messo da parte”; “ il primo impulso è filmare per fissare nel tempo, non vivere il momento"; "puoi fingere di essere chiunque e anche gli altri possono farlo, la realtà è sempre virtuale e l'identità apparente: è divertente, ma anche un po' rischioso"; "la conoscenza è soprattutto cerebrale, non guidata da tutti i sensi del corpo quindi mancante di qualcosa, forse sempre all'insegna del dubbio"; "si può entrare in una seria crisi di astinenza quando non funziona più il collegamento, si passano intere giornate, non ore, in rete e non si ha bisogno di altro". Queste, come altre affermazioni, fanno riflettere su quanto stia cambiando il modo di pensare e di sentire soprattutto delle nuove generazioni. (Nicoli 2013, De Intinis 2015).
La psicoanalisi testimonia, potremmo dire un po' a fatica, l'importanza di coltivare uno spazio di riflessione su di sé, il bisogno di dare voce al proprio mondo interno, la necessità di incontrare l'altro nella sua realtà e autenticità, l'ineluttabilità del fare i conti con il senso del limite spaziale e temporale, e più in generale con i propri limiti personali. Forse oggi ci muoviamo tra il timore che questi aspetti possano essere " messi in scacco" nel mondo digitalizzato, e lo sforzo e l'ambizione di mantenere, anzi ampliare, la funzione psicoanalitica di conoscenza della mente umana per elaborare nuove teorie che recepiscano i mutamenti culturali, sociali e quindi anche identitari delle persone.
Alcuni autori ipotizzano che nelle consultazioni un fattore determinante per la buona riuscita dell'incontro sia proprio la fiducia dello psicoanalista nell'utilità del proprio approccio (Borgogno 2012, Willie 2012, Levine, 2013), fiducia che certamente, almeno a livello della coscienza, il paziente ha nel momento in cui si rivolge a noi, ma forse è basata su aspettative diverse da quelle dell'analista: come e dove ci si può incontrare?
Nel giro di questi ultimi anni abbiamo riflettuto sulle difficoltà dell'invio al termine della consultazione: quali sono gli aspetti che caratterizzano le situazioni di consultazioni prolungate cui non segue un trattamento, qual è la metodologia più adatta circa l'opportunità o meno dell'invio ad un altro analista?
Nel nostro modello era previsto che dopo uno o più colloqui, preferibilmente due, il paziente venisse inviato a un collega per l'eventuale trattamento, cosa di cui il paziente stesso era preavvisato; salvo pochissimi casi del tutto eccezionali, questa modalità è stata regolarmente seguita. La scelta di questo modello nasce dall'ipotesi che la consultazione sia un processo a sè stante, ben differenziato dal trattamento, che ha l'obbiettivo di valutare quale sia la risposta più adatta ad una domanda di aiuto, che può riguardare sintomi specifici, ma che, sempre più spesso, si connota di un malessere indefinito, di una richiesta generica e di un’urgenza di bisogni da soddisfare immediatamente, di un'aspettativa di miglioramenti veloci. La consultazione è centrata sulla possibilità e sul modo in cui il paziente può fare un investimento psichico su un progetto di cura e di conoscenza di sé attraverso la relazione con l'analista; l'attenzione è rivolta al cosiddetto transfert sul metodo, come ben descritto nel lavoro di Baldacci in cui viene presentata una metodologia simile a quella seguita dal nostro gruppo. Scrive Baldacci: "la prima funzione della consultazione è di permettere al paziente di diventare il consulente/consultante della propria richiesta". La valutazione riguarda quindi la capacità del paziente di cogliere il senso del possibile percorso terapeutico.
D'altra parte, questa metodologia tiene conto che il paziente si è rivolto ad un'istituzione, quindi la richiesta stessa contiene un bisogno di uno "spazio di transito" rispetto all'immersione in una relazione di cura immediatamente individuata di cui sarebbe investito un analista specifico cui ci si rivolge, con un'attivazione forse più potente di quelle angosce del buco nero di cui si parlava all'inizio. In una ricerca di 3 anni fa che il nostro gruppo aveva svolto sullo studio dei pazienti che ritornano a chiedere una consultazione, anche a trattamenti in corso, avevamo messo a fuoco la funzione svolta dall'istituzione come garante e depositaria di aspetti indifferenziati, non definiti. L'istituzione può cioè rappresentare per il paziente un oggetto investito narcisisticamente, quindi non separato e idealizzato, cui tornare, come mostravamo in vari casi in cui i pazienti chiedevano nuovamente incontri di consultazione, in momenti di crisi, di cambiamento: il transfert istituzionale può svolgere una valenza protettiva e facilitante un cambiamento in atto.
Studiando i casi in cui non c'è stato l'invio, ma una consultazione prolungata, e quelli in cui l'invio non è andato a buon fine, si è ipotizzato che le difficoltà del passaggio potessero essere analizzate alla luce della particolarità della domanda portata dal paziente: il cosiddetto paziente difficile è un paziente che presenta una fragilità nello stabilire una relazione e sembra mettere in discussione il nostro più tradizionale setting e la fiducia nel nostro metodo. Si tratta di pazienti per i quali ci è sembrato fondamentale utilizzare le risorse del gruppo, in quanto il singolo analista, viene esposto a un sentire che vengono meno gli abituali riferimenti teorico clinici; il pensare insieme ai colleghi, favorisce il recupero di una certa fiducia, e d'altra parte, rende possibile, grazie all' ampliamento conoscitivo offerto da più vertici, una maggiore e diversa comprensione delle difficoltà psichiche del paziente.
Abbiamo così ipotizzato che quando l'invio al trattamento non va in porto o non è realizzabile, c'è qualcosa che non ha il tempo di essere capito e accolto nello spazio ristretto dei due colloqui ed è necessario permanere in un setting di consultazione. D'altra parte, il passaggio obbligato ad altro analista per il trattamento ci è sembrato possa ostacolare l'avvio di un processo psicoanalitico: il passaggio può essere sinonimo di rifiuto soprattutto per quei pazienti che abbiano sofferto in particolar modo, tematiche separative. Infine, il focus dell’attenzione si è spostato da una valutazione oggettivante del paziente seppur nella dinamica transfert controtransfert, al valutare la qualità dell’incontro tra due persone che possono sperimentare "una buona intesa", per cui l'avvio di un processo psicoanalitico di cura è legato alla specificità di quella coppia.
In conclusione, allo stato attuale, l’elaborazione di una metodologia della consultazione psicoanalitica è orientata, in modo flessibile, a tener conto dei nuovi assetti che caratterizzano lo sviluppo psichico individuale anche nell’espressione di nuove forme di sofferenza psicologica, sviluppo indissolubilmente intrecciato con il nuovo contesto socio culturale.
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Vedi anche