Centro di Consultazione e Terapie Psicoanalitiche

Panuccio, A., Biondo, D., Picerni, E., Genovesi, B., Laricchiuta, D., (2022), "Trauma–Related Internalizing and Externalizing Behaviors in Adolescence: A Bridge between Psychoanalysis and Neuroscience". In Adolescents, 2, 413–423.

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Categoria: Infanzia e adolescenza

https://doi.org/10.3390/ adolescents2040032

Commento di Barbara Piovano

Il lavoro pubblicato sul n. 2/2022 della rivista internazionale Adolescents ha lo scopo di chiarire gli effetti del trauma in adolescenza, una fase dello sviluppo nella quale il trauma cronico o acuto produce effetti che possono compromettere funzioni cognitive affettive e comportamentali e aumentare il rischio di Internalizing/ Externalizing problems (problemi internalizzanti ed esternalizzanti).

I comportamenti esternalizzanti si manifestano con extraverted simptoms (sintomi rivolti verso l’esterno) come ipervigilanza, impulsività, iperattività, aggressività e ipereccitabilità, difficolta nell’attenzione e concentrazione, accompagnati da derealizzazione e depersonalizzazione.

I comportamenti internalizzanti presentano introverted simptoms (sintomi rivolti verso l’interno) quali freezing, ritiro sociale, depressione dell’umore, inibizione cognitiva, riduzione delle abilità psicomotorie, comportamenti evitanti

Gli autori dell’articolo – un gruppo interdisciplinare composto da ricercatrici in psicobiologia e psicologia (Panuccio, Picerni, Laricchiuta) e psicoanalisti SPI (Biondo e Genovesi) - offrono un contributo corale alla diagnosi e alla terapia del trauma in adolescenza attraverso un approccio multidisciplinare supportato dalla citazione in bibliografia di esponenti di scienze cognitive, biologia molecolare, neuroscienze, neuropsicologia, neuroendocrinologia, psicologia dello sviluppo, psicotraumatologia, psicoanalisi.

Si tratta di una rassegna che amplia la letteratura corrente sugli effetti del trauma in adolescenza e riassume la conoscenza attuale attraverso l’esplorazione della riorganizzazione dei sistemi neurobiologici associati ad un aumento del rischio di condotte esternalizzanti /internalizzanti.

Aspetti diagnostici e correlati neurobiologici in adolescenti traumatizzati

La diagnosi di disturbi connessi al trauma in adolescenza è complessa a causa dei cambiamenti bio-psico-sociali che si verificano in questa fase della vita.

I comportamenti esternalizzanti ed internalizzanti sono radicati ad una base neurobiologica che sottende i cambiamenti cruciali durante la adolescenza, specialmente in presenza di un trauma.

Durante l’adolescenza il rimodellamento è caratterizzato da cambiamenti nei circuiti associativi e limbici (corteccia mediale prefrontale, amigdala, ippocampo) che supportano processi di ordine superiore (mentalizzazione, regolazione delle emozioni e cognizione sociale), insieme a importanti cambiamenti che si verificano nei sistemi endocrino, immunitario e biochimico.

Nelle situazioni traumatiche l’amigdala, la corteccia mediale prefrontale e l’ippocampo sono stati investigati relativamente alla fear learning and exinction,ueste strutture sdi una

threat reactivity and emotion regulation: l’esposizione acuta ad avversità minacciose promuove la secrezione di ormoni (cortisolo) e citochine pro-infiammatorie che portano a cambiamenti nella plasticità strutturale dell’amigdala e dell’ippocampo che supportano il mantenimento dell’individuo in stati di paura e nell’impossibilità di imparare[1] memorie di sicurezza, mentre l’esposizione cronica a eventi traumatici produce una eccitotossicità glutammatergica e un’atrofia dell’amigdala e dell’ippocampo.

Il dialogo tra psicoterapia psicoanalitica e neuroscienze è cominciato con Mac Kenna et al. e con Kandel che hanno ipotizzato che la prima cambiasse il cervello. È stato documentato che la psicoterapia psicodinamica può modificare le connessioni sinaptiche (rimodellamento delle connessioni corticali e limbiche) che producono modificazioni comportamentali a lungo termine connesse.

Studi successivi hanno documentato i cambiamenti prodotti dalla psicoterapia psicodinamica sulla citoarchitettura neuronale durante l’arco della vita sui circuiti neuronali e sui sistemi di neurotrasmissione. Questi cambiamenti significativi sarebbero attivati dalla comunicazione inconscia tra paziente e analista, un processo considerato come embodied (incarnato).

Aspetti terapeutici in adolescenti traumatizzati

La psicoterapia psicoanalitica dell’adolescente ha una sua specificità in quanto è connessa alle caratteristiche del funzionamento mentale dell’adolescente, la fioritura o straripamento fantasmatico (che rende il transfert e il controtransfert così drammatici), l’inondazione pulsionale e il rapporto con il corpo, la perdita dei riferimenti identitari e il processo di soggettivazione, la funzione del doppio, le variazioni utili della tecnica e la conclusione dell’analisi.

Nello spazio privato che viene offerto, l’adolescente può rinforzare i confini precari del sé, scaricare stati protoemozionali esplosivi, eccitamenti istintuali e angosce non contenibili e cercare una nuova immagine di sé. L’ascolto analitico che include l’‘ascoltare con gli occhi’ nella psicoterapia vis à vis si sintonizza sui livelli non verbali e preverbali della comunicazione che avviene attraverso i gesti, i movimenti corporei, lo sguardo, i lunghi silenzi e il linguaggio in codice dei sogni senza associazioni. Il dispositivo analitico funziona come un sistema di trasformazione attraverso cui processi somatopsichici inconsci acquisiscono le condizioni di rappresentabilità e diventano suscettibili di legarsi in pensieri e significati.

Secondo gli autori   la terapia vis à vis esporrebbe i soggetti traumatizzati a stimoli suscitati da espressioni facciali e interazioni interpersonali che probabilmente attivano regioni subcorticali del sistema limbico, in primo luogo l’amigdala, coinvolta nella reazione emotiva (subsimbolica) più che nell’esperienza emotiva (simbolica), mentre il lettino li esporrebbe a stimoli verbali che attivano regioni corticali, soprattutto la corteccia frontale, coinvolta nell’esperienza emozionale più che nella reazione emozionale.

La teorizzazione sui fattori di cambiamento nella psicoanalisi che considera la relazione l’elemento catalizzatore del processo di cambiamento ha ricevuto un contributo notevole dalle acquisizioni delle neuroscienze cognitive sulla memoria e sulla conoscenza relazionale implicita e dalla ricerca sull’infanzia.

Gli psicoanalisti sviluppano una relazione con adolescenti traumatizzati che favorisce il potenziale plastico del cervello e del sé attraverso interventi contenitivi e interventi non interpretativi che modulano la capacità riparativa del cervello e la riorganizzazione del sé.

L’introiezione di un’esperienza intersoggettiva affettivamente intensa e l’introduzione di un nuovo modo di essere con che produce nuove memorie implicite che depotenziano vecchie procedure, insieme alla capacità di significare e comunicare in modo efficace la propria esperienza interna, rivelano che è stata raggiunta una capacità di padroneggiare il trauma grazie a una maggior coesione del sé e alla possibilità di elaborare esperienze traumatiche recenti e passate che si sono ripetutenel transfert.

Estensione del setting psicoanalitico in trattamenti multipli e multimodali di adolescenti traumatizzati

Facendo riferimento al corpus teorico della neuropsicoanalisi e delle neuroscienze affettive, interventi terapeutici multipli e multimodali dovrebbero essere orientati a co-costruire un potenziale plastico adattivo del sé attraverso interventi orientati a modulare la capacità riparativa del cervello e la riorganizzazione del sé.

Trattamenti multipli e multimodali sono indicati quando il trauma degli adolescenti è massivo o comunque quando gli adolescenti non sono in grado di usare il setting duale che richiede una alleanza terapeutica con un ambiente familiare affidabile, e quando hanno bisogno di un continuo principio ordinatore capace di contenerli e di contrastare il rischio di acting postraumatici.

Gli psicotraumatologi che hanno approfondito le scoperte delle neuroscienze e i processi che sono alla base dello stress postraumatico e il percorso di cura di pazienti con sindrome post traumatica da stress (Van der Kolk, 2014) mettono l’accento sul dato che le sensazioni e le emozioni attivate dal trauma sono vissute non come ricordi ma come reazioni fisiche devastanti nel presente. Suggeriscono, pertanto, di affiancare alla psicoterapia una serie di tecniche terapeutiche (Yoga, Arti marziali, EMDR Neurofeedback, Mindfulness, Danza, Musica) che agiscono su funzioni corporee di base (sonno, appetito, digestione, arousal) e che possono riattivare le aeree del cervello che sono state modificate dal trauma – correlate all’autoregolazione emotiva, alla percezione del sé, all’attenzione, alla capacità di rimanere concentrati e sintonizzati sugli altri – agendo direttamente sul cervello e ripristinando il giusto equilibrio tra cervello emotivo e cervello razionale (Shore 2003, Piovano 2022).

A questo proposito il Setting Istituzionale offre un programma di trattamento che include una vasta gamma di interventi terapeutici.Lo psichiatra londinese Derek Miller, dopo aver effettuato un training psicoanalitico a Londra, assunse nel 1976 un importante incarico universitario alla North Western Memorial University di Chicago e organizzò un Adolescent Treatment Programme (che ho frequentato per tre mesi nell’89) in un Reparto di Psichiatria della stessa università. In questa struttura istituzionale venivano offerti una serie di interventi e attività: terapia di gruppo, psicoterapia individuale, attività artistiche e sportive, frequenza scolastica con gite ed escursioni in citta e dintorni, interventi sulla famiglia effettuati da assistenti sociali, regolari incontri settimanali tra i vari operatori del reparto.

Purtroppo questa esperienza terapeutica gratificante per il personale medico e paramedico e molto utile per adolescenti con gravi patologie ebbe un tempo limitato perché ritenuta troppo onerosa dagli Enti che mettevano a disposizione i fondi.

Lo stesso rischio che corrono Istituzioni che si reggono su finanziamenti di strutture pubbliche e private e offrono servizi multipli ad adolescenti.

Un’ esperienza terapeutica all’avanguardia del tipo su descritto viene offerta a Roma, dallo “Spazio Giovani”, il Centro diretto da Daniele Biondo e organizzato dal Centro Alfredo Rampi per conto del Municipio 5 di Roma Capitale. Il servizio è attivo dal 1998 in una delle aree più periferiche e difficili della città di Roma, con l’obiettivo di proteggere gli adolescenti del territorio dai rischi della strada e da quelli che potrebbero compromettere la loro crescita ed il loro sviluppo. Lo ‘spazio giovani’ è diventato negli anni per i ragazzi traumatizzati un luogo fisico protetto in cui si realizza l’incontro con l’altro da Sé e la cura della sofferenza dell’adolescente. Il lavoro svolto si fonda sul modello del setting psicodinamico multiplo (Biondo, 2008, 2020) che prevede la compresenza di operatori – psicologi, educatori, psicoanalisti e antropologi – e di adolescenti per lo svolgimento di attività socializzanti, educative e di cura che oscillano dalla dimensione duale a quella gruppale, declinate sia sul piano educativo che su quello della cura psicoanalitica.

Nelle considerazioni conclusive gli autori sottolineano i seguenti punti:

1. I traumi interpersonali, intenzionali, cronici sono considerarti fattori di rischio per l’insorgenza di una psicopatologia internalizzante ed esternalizzante: l’adolescenza può comunque essere anche una fase in cui viene superato il trauma subìto nell’infanzia e la riorganizzazione bio-psicologica che si verifica in questa fase può aumentare la resilienza.

2. La resilienza originata dalle relazioni primarie, include aspetti sociali, consente l’attribuzione di nuovi significati agli aspetti traumatici e dissociativi che supportano l’integrazione del sé in presenza del trauma e promuove una plasticità neuronale a livello biologico.

3. La relazione terapeutica con adolescenti traumatizzati può promuovere la plasticità nelle regioni neuronali che sottendono le funzioni sociali e potrebbe riorganizzare la reti neuronali suscettibili al trauma.

4. Sono necessari interventi terapeutici multipli e multimodali che specificamente possono agire terapeuticamente su aspetti bio-psico-sociali di adolescenti traumatizzati.

5. Per andare incontro ai diversi aspetti della sofferenza in pazienti traumatizzati è indicato un setting psicodinamico multiplo che offra interventi integrati di diverse figure professionali.

In sintesi si ribadisce che un piano terapeutico allargato può influenzare la plasticità del cervello, promuovere abilita cognitive, emotive e sociali e aumentare la resilienza del sé.

Non c’è una chiara evidenza dell’efficacia terapeutica di una terapia psicologica rispetto ad un'altra e sarebbero necessari studi comparati e longitudinali nella pianificazione di ricerche capaci di identificare l’influenza di fattori significativi che influenzano l’uscita dal trauma per costruire un ponte tra psicoanalisi e neuroscienze utile all’implementazione di interventi mirati in adolescenza.

Considero questo lavoro come un invito rivolto agli psicoanalisti a integrare (e non solo giustapporre o contrapporre) il linguaggio neuroscientifico con il linguaggio psicoanalitico, ma anche come un invito rivolto a contestualizzare la psicoterapia psicoanalitica dell’adolescente in un società nella quale le patologie comportamentali e le sofferenze dell’adolescente sono connesse alla paura di uscire dal guscio familiare (spesso frantumato) per confrontarsi in maniera imitativa e con la complicità collusiva dei genitori, con una società che ha perso i garanti metasociali (che stabiliscono una sufficiente stabilità e legittimità delle formazioni sociali) e i garanti metapsichici (che sono alla base della costruzione di un senso di identità). Una società sempre più dominata dalla sirena tecnologica digitale che annulla spazio e tempo e sostituisce la relazione con surrogati virtuali.

Bibliografia 

BIONDO D. (2008). Fare gruppo con gli adolescenti. Fronteggiare le “patologie civili” negli ambienti educativi. Milano: FrancoAngeli.

BIONDO D. (2020). Gruppo evolutivo e branco. Strumenti e tecniche per la prevenzione e la cura dei nuovi disagi degli adolescenti. Franco Angeli, Milano.

PIOVANO B. (2022). Dialogo intersoggettivo implicito e dialogo verbale. Il contributo

delle neuroscienze ad un approccio analitico alla sofferenza psicocorporea.

Rivista di psicoanalisi. 2022, LXVIII, 2.

SHORE A.S. (2003). La regolazione degli affetti e la riparazione del sé. Roma,

Astrolabio, 2008.

VAN der KOLK, B.A. (2014).The body keeps the score. Mind, brain, and Body in transformation

of Trauma. London: Allen Lane. Trad It. Il corpo accusa il colpo. Mente, corpo e

cervello nell’elaborazione delle memorie traumatiche. Cortina, Milano, 2015.