Report di Chiara Benedetti su “Il transfert nel trattamento dei disturbi gravi di personalità: dialogo con Otto Kernberg” (Roma, 14 dicembre 2019)
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Si è tenuta a Roma, il 14 dicembre 2019, una giornata di studio, occasione di apprendimento e dialogo con Otto Kernberg, sulle implicazioni terapeutiche del transfert nelle varie patologie di personalità.
Prima di entrare nel merito dei lavori presentati mi piace evidenziare la presenza di moltissimi giovani nella platea e nella galleria, gremite.
Così come la presentazione del lavoro di Kernberg è ruotata attorno alla proiezione di quattro diapositive che rappresentano visivamente i transfert analizzati, azzarderei nel “condensare” il clima della giornata in un’altra immagine: la fila di giovani e meno giovani, che ad ogni interruzione, si disponevano ordinatamente ai lati del palco per farsi autografare i libri dell’autore.
Se la psicoanalisi si è sviluppata a partire da problemi di nervosi, la casistica è oggi ben diversa. Il confronto con pazienti che presentano una gravissima regressione con tratti borderline, schizoidi, paranoidi, narcisistici e ipocondriaci, ha portato ad un ampliamento delle nostre conoscenze delle strutture e delle funzioni psichiche arcaiche ed ha implementato la nostra esperienza con gli aspetti regressivi del transfert. Tali aspetti necessitano di particolari modificazioni del trattamento psicoanalitico, modificazioni che derivano dalla costellazione particolare dei loro rispettivi transfert e delle implicazioni tecniche che ne derivano. Partendo da questa premessa il lavoro che Kernberg propone descrive le strutture di queste organizzazioni di transfert regressivo e le loro applicazioni tecniche, confrontando ciascuna di esse con la conformazione tipica dell’organizzazione di personalità nevrotica.
Viene dunque presentato il transfert tipico della personalità nevrotica, quella del classico paziente d’analisi. Tale paziente propone una normale integrazione della personalità: concetto integrato di Sè circondato dai concetti integrati degli altri significativi; tale struttura corrisponde al raggiungimento della posizione depressiva secondo la teoria delle relazioni oggettuali e l’integrazione dei segmenti persecutori ed idealizzati dell’esperienza precoce; comporta anche lo sviluppo della struttura tripartita di Es, Io e Super-io, tolleranza dell’ambiguità, assieme alla capacità di sviluppare relazioni oggettuali profonde e mature. In tali costellazioni si presentano sviluppi caratteristici del transfert regressivo: il sé infantile si rivolge ad oggetti di transfert infantili. L’analisi del transfert procede esplorando gradualmente e risolvendo i conflitti inconsci corrispondenti: edipici e preedipici. La comunicazione del paziente avviene prevalentemente in forma verbale, anche se la comunicazione non verbale, la somatizzazione e l’acting out possono diventare prevalenti in certi momenti. Il controtransfert non assume solitamente in questi casi il ruolo di una fonte primaria ed eccessiva di informazioni e di sviluppi di transfert, fermo restando la sua importanza. In tali casi ci si trova davanti ad un senso di continuità del sé del paziente, laddove la proiezione avviene a fronte di una capacità di pensiero su di sé.
Il Transfert tipico della personalità borderline, di contro, presenta una netta divisione tra i segmenti idealizzati e persecutori delle esperienze psichiche precoci ed i corrispondenti rapporti oggettuali interiorizzati, con l’attivazione nel transfert di questa scissione tra le parti. In questo caso la mancanza di un concetto integrato del sé e l’intensità degli affetti primitivi facilitano l’attivazione di rapporti oggettuali scissi, riflessi nell’alternarsi di reazioni di transfert intensamente positive ed intensamente negative, non solo dei conflitti inconsci corrispondenti, ma anche delle rapide inversioni di ruolo nelle espressioni delle rappresentazioni del sé e dell’oggetto che si scambiano nel transfert. In questa attivazione emotivamente intensa ed in questo spostamento veloce di affetti contraddittori e dei corrispondenti rapporti oggettuali, quello che appare come caos e che si può chiarire nel tempo, i pazienti non mostrano un sé di base integrato che permetterebbe loro di riflettere sugli stati attivati. Questi aspetti scissi possono solo essere integrati gradualmente se il paziente capisce la propria doppia identificazione con sé e con l’oggetto e se cresce la comprensione che il caos, la regressione ed i fallimenti che il paziente ha vissuto nella propria esistenza è il risultato di tale scissione.
L’approccio della terapia basata sul transfert ha sviluppato una tecnica specifica che si concentra sul rapporto oggettuale dominante nel transfert in un dato momento, utilizzando l’esperienza affettiva dominante del paziente, per diagnosticare le corrispondenti rappresentazioni del sé e dell’oggetto. Il terapeuta cerca di attivare di volta in volta tale esperienza, interpretando la scissione tra la relazione idealizzata e quella persecutoria sull’oggetto infantile, tentando così di raggiungere l’integrazione del sé e del concetto di altro significativo, favorendo lo sviluppo di una identità normale. La lettura e l’uso del controtransfert è particolare, questo non viene infatti comunicato di volta in volta, bensì ciò che si chiarifica è l’attivazione dei rapporti tra sé e l’oggetto: è questo il punto centrale del trattamento, quello che il paziente deve arrivare a comprendere.
Mentre i pazienti borderline possono non sopportare il Setting standard psicoanalitico, aggiunge Kernberg, la flessibilità di quello della Terapia basata sul transfert permette l’uso sistematico delle tecniche di base della psicoanalisi: interpretazione, analisi del transfert, uso del contro transfert e neutralità tecnica.
La terza parte del lavoro presentato, riguarda il disturbo di personalità narcisistica. In questi casi, laddove sia presente una buona socialità e una normale capacità lavorativa, è applicata una psicoanalisi standard. All’estremo patologico però, tali personalità, estremamente regredite, presentano un crollo totale della capacità di lavorare o di mantenere rapporti intimi con una tipica combinazione di assenza di affetti o di coinvolgimento emotivo, in un contesto di pulsioni sessuali intense e promiscuità con un concomitante crollo della socialità. Questo quadro porta spesso ad una confusione diagnostica che li fa apparire come borderline; ad un esame attento però emerge la presenza di un sé grandioso patologico.
La struttura di transfert narcisistico presenta uno sviluppo tipico che persiste per molti mesi in analisi, riflettendo il rapporto tipico tra un enactment di un sé grandioso patologico ed una condensazione proiettata di un sé svalutato come degli altri significativi. In questi casi lo sviluppo del transfert appare come una relazione tra un sé grandioso onnipotente ed onnisciente e la rappresentazione del sé svalutato proiettato sull’analista, con una minaccia costante di inversione. Tale inversione porta alla proiezione del sé grandioso sul terapeuta mentre il paziente agisce il sé svalutato. Il sé grandioso non entra in relazione con alcun oggetto, ma esiste in uno strano isolamento, la sua unica esigenza è l’ammirazione da parte degli altri significativi, che deve riconfermare la propria grandiosità e sicurezza così da poter sopravvivere. Gli oggetti che il paziente ammira, compreso il terapeuta nel transfert, possono essere brevemente idealizzati nel tentativo di incorporare ciò che è ammirabile, e poi svalutati, una volta che non c’è più bisogno di conferma del proprio sé grandioso patologico. Nel transfert questo schema viene riprodotto nell’atteggiamento svalutante e controllante verso il terapeuta, mentre il paziente tenta di mantenerlo in una condizione minima di apprezzamento, sufficiente a garantirgli l’accesso alla terapia. All’origine del Sè grandioso c’è l’interiorizzazione di ciò che i pazienti hanno vissuto come aspetti potenti ed ammirati degli altri significativi della loro infanzia, e l’identificazione degli aspetti ammirati del sé, sostenuti dai genitori la cui ammirazione per una caratteristica particolare del bambino sostituisce l’amore vero. Questi aspetti emergeranno gradualmente e nei casi positivi permetteranno di scomporre il sé grandioso patologico nelle sue componenti del sé idealizzato come dell’oggetto; tale sviluppo attiverà i corrispondenti rapporti oggettuali primitivi scissi, idealizzati e persecutori nel transfert e trasformerà la struttura narcisistica in una generalmente borderline, un passo fondamentale verso il miglioramento. I casi che presentano transfert prevalentemente psicopatici, devono essere trasformati in transfert prevalentemente paranoici, analizzando le paure paranoiche dietro le disonestà dei pazienti. Questi a loro volta possono essere poi trasformati, con l’interpretazione, in transfert prevalentemente depressivi nel contesto dell’integrazione dell’identità. Anche laddove non siano presenti transfert psicopatici, però, l’analisi sistematica della scomposizione del sé patologico grandioso, ha generalmente bisogno di molti mesi di microanalisi dei modi in cui gli sviluppi corrispondenti del transfert si evolvono.
Il Transfert nella personalità schizoide è specifico: ritiro sociale, ipersensibilità a qualsiasi critica, ritiro nel proprio mondo interno di fantasie controllabili, senza però disprezzo per l’altro, bisogno disperato di vicinanza e rapporti dipendenti tra relazione oggettuale idealizzate e persecutorie. Il paziente presenta esplosioni aggressive dissociate, una frammentazione degli affetti che, positivi o negativi, non sono disponibili se non in esplosioni a loro volta dissociate; è il senso di sé ad essere dissociato. Anche l’esperienza affettiva dell’altro significativo è assolutamente frammentaria: gli altri sono confusi. Si è dunque in presenza di frammentazione piuttosto che di scissione. Quelli schizoidi sono pazienti distanti e che non sembrano avere attivazioni specifiche durante le sedute, cosa che determina confusione nel terapeuta. Le comunicazioni verbali, distraenti, triviali, impersonali, fanno rimanere distante il rapporto personale nella seduta. Lo sforzo di chiarire cosa c’è nella mente del paziente aumenta la confusione, ed il tentativo di chiarificazione porta ad un senso di invasione da parte del paziente. La soluzione a questa incertezza sta nel riconoscere il parziale fallimento della chiarificazione nel transfert e nell’accettare che la funzione centrale sia l’attivazione del controtransfert, laddove il terapeuta si fa influenzare dalla situazione globale, intersoggettiva, non riconducibile ad esperienze particolari né del paziente, né del terapeuta, ma significata dalla situazione nel qui ed ora.
Tecnicamente vale quanto detto rispetto all’uso delle quattro tecniche di base, facendo particolare attenzione all’uso dell’interpretazione di transfert; il terapeuta può proporre interpretazioni, che verranno rifiutate verosimilmente, e lo guideranno nel seguire ciò che è più accettabile da parte del paziente, affrontare la chiarificazione dei propri pensieri dunque, per poi chiarificare quelli dell’altro, sottolineando la ricerca di chiarezza del paziente. Il rifiuto del paziente deve essere tollerato come protezione verso la desiderata e temuta vicinanza del terapeuta.
La frammentazione e dispersione degli affetti, pone una domanda aperta: in quale misura questo è uno sviluppo particolare di questo tipo di pazienti o riflette una disposizione neurologica di base verso la dispersione di affetti particolarmente intensi e negativi?
I lavori riprendono con il contributo della Presidente SPI Anna Nicolò: le sue Riflessioni sul cambiamento in psicoanalisi.
Nicolò, sottolineando la capacità di rinnovamento di Kernberg, dice di essere colpita da una fantasia avuta in una seduta, riportata nelle esemplificazioni cliniche da lei presentate e di come questa le abbia permesso di illustrare alcune caratteristiche del suo paziente: il punto di partenza da cui lei stessa prende le mosse nel suo lavoro e che costituisce un filo comune con quello di Kernberg. Originariamente il fatto clinico, attraverso le parole del paziente, era costituito dalle fantasie che ne costituivano il mondo interno piuttosto che dai suoi comportamenti in seduta o dagli effetti dell’ambiente esterno. Veniva presa in considerazione la crucialità della psicopatologia nevrotica correlata con l’esperienza edipica e si faceva riferimento a pazienti con strutture psichiche stabili. Gli sviluppi successivi della psicoanalisi garantivano invece la possibilità di ampliare il punto di vista illustrato, mutando quindi il concetto di fatto clinico, che comprende oggi anche l’espressione dei contenuti psichici che non possono essere simbolizzati né verbalizzati, ma che possono essere comunicati nell’azione, nell’interazione o nelle esperienze corporee. Questa nuova strada ha permesso altre nuove scoperte, avvicinandoci a strutture primitive di funzionamento della mente dei nostri pazienti. L’analista ha il dovere di porsi l’obiettivo della cura o per lo meno della trasformazione evolutiva del paziente anche nei casi, sempre più presenti, in cui la capacità di pensiero appare compromessa. Terapia e conoscenza infatti non coincidono e spesso non basta ricostruire le ragioni del sintomo per ottenere la cura. Ci poniamo dunque la domanda: cosa produce la crescita ed il cambiamento dei nostri pazienti?
Temi attuali delle discussioni psicoanalitiche sono l’esposizione dei fatti clinici e la metodologia del cambiamento.
L’esistenza di più inconsci con qualità di funzionamento diverse, ovvero il rimosso, accessibile con gli strumenti analitici, ed una parte composta di elementi pre o proto psichici che non trovano espressione, il conosciuto non pensato di Bollas, apre un campo di lavoro che non procede verso la risoluzione del sintomo attraverso il lavoro sulla rimozione, bensì la creazione di uno spazio di pensiero sufficiente (gli stati mentali inaccessibili di Bion). Winnicott era convinto che ciò che ci accade dal trauma della nascita venga ricordato sia sul piano emozionale che su quello corporeo, così come Klein parlava di memories in feelings; il vero problema per lo psicoanalista dunque è che in certe situazioni non si tratta solo di ricordare quanto è stato congelato nel soma ma quanto non si è proprio costituito. Questo lascia una traccia che produce una deformazione dell’Io, che non viene inclusa nell’inconscio dinamico ma crea alterazioni nello strutturarsi del pensiero. Esperienze non riconosciute e per tanto non pensate, restano potenzialmente attive o si manifestano per altre vie che non siano il rimosso; ciò può causare una distorsione nella mente che ha diverse ricadute nella vita del paziente. Esistono però altre vie attraverso le quali queste esperienze traumatiche si manifestano, ad esempio la possibilità che i livelli più importanti di significato siano messi in atto ed espressi attraverso processi non simbolizzanti; ciascuno di essi si trova ad essere caratterizzato da differenti livelli di rappresentabilità. Uno di questi è percepito dall’analista nella sua persona, attraverso le proprie percezioni, allucinatorie o psicosomatiche, i suoi sogni di contro transfert, la sua capacità di sognare il sogno che il paziente non fa, come accaduto a Kernberg nel caso del sogno riportato. Molte di queste comunicazioni possibili ci sono a tutt’oggi sconosciute, per quanto scoperte attuali, come i neuroni specchio, potrebbero essere utilizzate per individuarne alcune. La persona dell’analista è innanzitutto un periscopio, uno strumento utile per la visione, il cui uso può essere pericoloso perché può essere proiettivo delle percezioni dello stesso, che dovrebbe continuamente fare un lavoro di spola tra la percezione del suo vissuto interno e l’immergersi nella dinamica della coppia analitica, decodificando il legame conscio ed inconscio che lega i due partecipanti nel terzo intersoggettivo (Ogden).
Attraverso la presentazione di un caso clinico in supervisione Nicolò ci rende possibile “vedere” cosa produce il cambiamento.
Riprendendo quanto sostenuto dal Boston Group, il cambiamento avviene attraverso momenti di incontro tra analista e paziente, che nascono da modificazioni dei modi di stare con l’altro nella relazione analitica, assimilabili, propone Nicolò, alla reciprocità (Winnicott), all’attunement (Abraham), alla consonanza (Stern). Non solo la reciprocità determina il cambiamento, ma l’avvio di una trasformazione vivibile con un oggetto nuovo, l’esperienza vissuta con l’analista nel qui ed ora della seduta; il passato pesa nella relazione analitica costringendo l’analista a rispondere a ciò che il paziente porta dal passato incarnandone il ruolo, evitandolo o rispondendo in modo trasformativo. In questo momento l’analista cessa di essere per il paziente una rappresentazione intrasoggettiva del passato, ma al contrario diventa il momento presente del passato (Sapisochin).
Se il passato dunque, deve diventare presente (Winnicott), bisogna ripensare la neutralità dell’analista, uno dei punti più controversi della trasformazione metodologica di alcune correnti psicoanalitiche e che comporta una serie di modificazioni tecniche: lo spostamento del focus del trattamento dall’indagine del passato all’intensità del presente, l’attenzione poi si sposta dall’osservazione del presente all’osservazione della coppia analitica. Nel momento presente il paziente vive una esperienza diversa da quella vissuta con l’oggetto traumatico, l’analista è un oggetto nuovo ed è questo un elemento che si può considerare nel determinare il cambiamento.
Per alcuni analisti ciò corrisponde all’esistenza di something more than interpretation, ed è per tanto cambiato il senso da attribuirle; accanto ad essa, che come indica Kernberg va dosata, vengono presi in considerazione altri elementi che contribuiscono al cambiamento: l’interpretazione con elementi supportivi, il setting come area che stimola la creazione di uno spazio potenziale tra analista e paziente, il rapporto tra libere associazioni del paziente ed attenzione liberamente fluttuante dell’analista, la capacità di adattamento al paziente. Il cambiamento avviene quando entrambi i partecipanti percepiscono una consonanza profonda nella relazione che permette l’apertura a stati non accessibili alla coscienza spesso manifestatisi con una risonanza corporea o sensoriale, o con le immagini illustrate da Kernberg. Da quanto detto sin ora ci si trova a formulare la seguente domanda: quale posto dare all’interpretazione nel lavoro analitico? Sono state individuate, a partire da Stern, due aree di lavoro in seduta: una attiene all’inconscio rimosso, per cui la talking cure è efficace, ed una al conosciuto non pensato dell’inconscio non rimosso per cui il cambiamento si ottiene attraverso altri strumenti, come interventi dell’analista intessuti di affettività. L’analista esercita su di sé e sul paziente una funzione continuamente interpretante come bussola che non lo fa allontanare dalla posizione analitica, riconsegnandolo alla neutralità benevola. L’interpretazione è il momento successivo, in cui l’analista si ritira nella propria mente, corrispondente alla disillusione dell’unità raggiunta (quella che consente al bambino l’accesso alla realtà), vi è poi un secondo momento che segue l’insight mutativo, permettendo di consolidare il cambiamento a livello simbolico, ovvero di stabilizzare il cambiamento utilizzando la conoscenza e la consapevolezza.
La mattinata si conclude con un vivace dibattito, ricco di suggestioni condivise e chiarificazioni da parte dei relatori.
La seconda parte della giornata si svolge con una esperienza preziosa, che per motivi di riservatezza non è possibile riportare: la supervisione di Kernberg di un caso clinico presentato dalla dottoressa Anna Segni. Quello che vorrei sottolineare di questa esperienza di supervisione è la forma dialogica e l’apertura continua e le indicazioni puntuali che vengono fornite per la esplorazione dell’assetto emozionale della paziente. Kernberg afferma di non credere che sia possibile produrre troppi insight, ma sostiene fortemente la necessità di analizzare il processo per cui un determinato paziente rifiuti una certa interpretazione, come emersione di ulteriore materiale d’analisi. È necessario infatti tenere sempre a mente che una interpretazione è una proposta che porta nuovo materiale; se viene rigettata quindi, occorre lavorare sul perché lo sia. Il livello dell’interpretazione, deve essere quello dell’affettività dominante costituita da ciò che comunica il paziente e dal contro transfert dell’analista; se non si analizza il transfert infatti, con i pazienti narcisistici, non si va da nessuna parte.
Concludo questo report condividendo una indicazione bibliografica data dalla Presidente Nicolò durante lo svolgimento dei lavori: Psicoanalisi e Formazione. Cambiamenti e prospettive del training psicoanalitico di Otto Kernberg, Franco Angeli 2018. Dalla lettura di questo testo infatti, mi sembra possibile accedere al clima che ha accompagnato la supervisione che si è svolta in questa giornata, recuperare insomma una idea di Kernberg al lavoro come supervisore, oltre che, ovviamente, cogliere interessanti spunti di riflessione.