Mercoledì, Novembre 21, 2018
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Forme della consultazione psicoanalitica. Introduzione


Anna Maria Nicolò, 2007


Nel marzo del 2005 il Centro di Psicoanalisi Romano ha organizzato un convegno dal titolo: Forme della consultazione in psicoanalisi. Questo convegno raccoglieva il lavoro che i colleghi del Centro di consultazione avevano effettuato nel corso degli ultimi anni e si inseriva in una più larga riflessione su questo tema che numerosi altri Centri di psicoanalisi italiani stavano effettuando. Testimoniava anche il tentativo di apertura all’esterno, la decisione di operare una cross fertilization tra la cultura psicoanalitica e la cultura dei servizi psichiatrici in particolare, che si è sempre rivelata utile e creativa per entrambi i contesti. Questo tentativo è stato fatto nel corso della presidenza del Centro tenuta da Vincenzo Bonaminio e della segreteria scientifica tenuta da me. Desidero perciò ringraziare i colleghi dell’invito che mi è stato rivolto di introdurre il loro lavoro e le loro riflessioni.
Questo libro documenta anche il lavoro di elaborazione effettuato dall’inizio ai giorni nostri dal gruppo che ha partecipato alla fondazione del centro di consultazione e dal gruppo che attualmente ci lavora. Il capitolo scritto da Silvia Vessella lo ricorda in modo puntuale, mostrando il percorso difficile, all’interno del gruppo di lavoro, tra tematiche di appartenenza a un luogo sentito a lungo come idealizzato e tematiche di individuazione e di definizione della propria identità analitica. Il paziente e ricco lavoro di confronto nelle riunioni periodiche arricchisce e trasforma l’analista al lavoro, un lavoro di estrema delicatezza che fin dall’inizio, secondo Vessella, deve esplorare insieme al paziente bisogni fondamentali, soddisfare i bisogni “che motivano alla vita, rinforzando la fiducia e la speranza e orientando con una qualche fede in direzione di quel percorso verso l’ignoto che è l’analisi. È per questo che a volte, nell’ambito della consultazione, l’analista troverà utile tenere per sé alcuni aspetti interpretativi che introducono differenza e asimmetria, consegnandoli all’impegno analitico” (p. 195) [1].
La consultazione è in ogni caso uno dei momenti più importanti del processo psicoanalitico. Nell’arco di poche sedute l’analista deve efficacemente rispondere a molte domande: qual è la richiesta fatta dal paziente? Qual è la risposta a questa richiesta? Quale la strada migliore per soddisfarla? E nello stesso tempo dovrà fare una diagnosi sia pure sommaria, una valutazione della personalità che dovrà tenere conto di molti parametri. Dovrà essere una valutazione dell’organizzazione affettiva, relazionale e mentale del paziente e nello stesso tempo una valutazione delle sue possibilità trasformative e sopratutto dei rischi che, lasciata a sé, quella persona potrebbe correre o al contrario dei rischi che certi tipi di trattamento potrebbero fargli correre.
Che dire poi della valutazione della coppia analitica al lavoro? Del legame che si è venuto a determinare sia pure in poche sedute? Che dire del peso dell’inviante, della necessità di decodificare l’invio? E come valuteremo le aspettative del paziente, o le sue reticenze, o il possibile camuffare certi aspetti di sé, della propria sintomatologia o della propria storia?
Per l’analista è importante permettere, se è il caso, che il futuro analizzando saggi, sia pure in poche sedute, in cosa consiste l’analisi, ad esempio effettuando interpretazioni di prova che da una parte siano diagnostiche, dato che permettono di valutare la risposta del paziente, la sua capacità elaborativa, dall’altra lo espongano, sia pure in modo esemplificativo, a certe caratteristiche del setting e a uno degli strumenti più importanti nel lavoro analitico, l’interpretazione appunto. Inoltre, l’analista alle prese con una consultazione dovrà senza dubbio  fare i conti con modificazioni della tecnica normalmente usata nel processo analitico di lunga durata. L’attenzione a non stimolare l’organizzarsi di un transfert intenso, a non toccare nodi troppo primitivi, per quanto visibili all’occhio esperto dell’analista, sono al momento possibili punti di dibattito sulla tecnica da usarsi in questi casi. Nel libro che ci apprestiamo a leggere troveremo esemplificate alcune di queste tematiche e altre ancora saranno approfonditamente trattate. Non c’è dubbio però che su questo tema restano ancora molti nodi problematici alcuni dei quali direttamente o indirettamente affrontati da questo volume.
 
 
IL PRIMO  NODO: CI PREOCCUPIAMO ANCORA DELL'ANALIZZABILITÀ?
 
Ma cosa è una consultazione psicoanalitica? Alberto Angelini (2002b), nel suo bell’articolo storico sul tema della consultazione, ci racconta che nel 1920 nel Policlinico psicoanalitico berlinese, diretto da Max Eitingon ed Ernest Simmel esisteva un servizio di consultazione e terapia psicoanalitica svincolato dalle capacità di pagamento dei vari pazienti. Max Eitingon allora, come oggi molti psicoanalisti, lavorava nel servizio di consultazione gratuitamente o a bassissimo compenso, e i pazienti pagavano una cifra che cambiava a seconda delle possibilità del paziente. Le condizioni del pagamento erano oggetto della discussione nel setting analitico. Questo mostra anche l’apertura al sociale che fin da quell’epoca la psicoanalisi cercava di avere, malgrado nel tempo si fosse trasformata in un tipo di trattamento lungo e costoso. Il tema dell’analizzabilità era, allora come in seguito, uno dei temi cruciali. Oggi alcuni di noi hanno posizioni differenti su questo tema.
Sono molto lontani i tempi in cui gli psicoanalisti, così come li aveva ammoniti il loro maestro, valutavano i pazienti sulla base di quanto potessero sostenere un’analisi. I criteri per l’analizzabilità erano particolarmente ristretti e certo escludevano molti dei pazienti che oggi popolano gli studi degli analisti: borderline, psicotici, anoressiche.
Non so quanti analisti credano oggi all’utilità di un criterio di analizzabilità, o sopratutto lo utilizzino nella scelta dei pazienti. Mi sembra che molto saggiamente oggi siamo molto consapevoli che qualunque siano le intenzioni dell’analista, il paziente viene per confrontarsi con un progetto di cura.
Anche il primo incontro rappresenta nella maggioranza dei casi l’embrione di un progetto terapeutico la cui evoluzione dipende dalla capacità della coppia al lavoro. Ma perché non ci occupiamo più di analizzabilità? Il concetto di analizzabilità presenta molti pregi, e tuttavia non ci garantisce dalle variabilità indotte dallo stesso processo analitico. Potremmo infatti trovare un paziente che manifesta in corso di analisi delle resistenze o impasse intrattabili, prima imprevedibili, o al contrario un paziente, che con le sue differenti trasformazioni, acquisisce un’analizzabilità prima non prevedibile. E tuttavia – come dice Etchegoyen (1986, capitolo 3) – “il maggior inconveniente del concetto di analizzabilità [...] sta nel fatto che è inflessibile. Dobbiamo in realtà tenere presente che non esistono casi puri” (p. 52) e aggiunge poi che se applicassimo rigorosamente i criteri dell’analizzabilità, rimarremmo senza pazienti, e perciò altri punti di vista si sono aggiunti a esso o talora lo hanno sostituito, il primo, che io sappia, è quello di idoneità all’analisi (Limentani, 1972), basato piuttosto sulle capacità del paziente di mantenere il setting e di trasformarsi, e infine quello introdotto da Betty Joseph, di accessibilità all’analisi. Con questo concetto sembra potersi superare la rigidità della diagnosi nosografica, mentre diventa più rilevante la valutazione della personalità profonda del paziente. Occorre perciò studiare come raggiungere il paziente inaccessibile. Mentre l’analizzabilità è un criterio preventivo, l’accessibilità è stabilita solo dall’andamento dell’analisi.
Quindi, ferme restando la ricchezza e l’importanza di concetti che stanno alla base della nostra struttura formativa, lo sforzo rilevante fatto successivamente ha portato noi analisti a render dialettico il concetto di analizzabilità, a osservarne l’estrema variabilità.
Ai concetti sopra descritti, Nino Ferro, ha sostituito il concetto di ‘cimentabilità’ “nel senso che ogni analista dovrebbe essere consapevole del punto sino a dove sente di potersi spingere ad analizzare, in base alla propria analisi, al proprio funzionamento mentale, al proprio grado di tolleranza del rischio e della frustrazione” (Ferro, 1996, p. 4). Il modello della coppia analitica al lavoro così introdotto è rilevante per valutare quanto un paziente sia o no accessibile all’analisi, nel senso che non solo ogni paziente, ma anche ogni analista ha il suo limite all’analizzabilità, che vale per certi pazienti e non per altri, per certe età e non per altre, eccetera. Come Loewald affermava, “l’analizzabilità varia con la profondità e l’estensione del potenziale di controtransfert dell’analista e con la sua capacità e abilità di esprimere, modulare e dominare le proprie iniziative e risposte, sopratutto attraverso comunicazioni verbali e interpretazioni” (1980, p. 91).
Anche se abbiamo messo a distanza l’analizzabilità, attraverso di essa siamo entrati completamente nel tema difficile della diagnosi. Non ci interessa più sapere se il paziente è analizzabile, ci interessa sapere se è accessibile alla nostra cura. La diagnosi si sposta dalla malattia alla persona del paziente e al suo funzionamento, si sposta con questo concetto e ancor più con quello di cimentabilità al lavoro che la coppia analitica può effettuare modificandosi. Potrà accadere che un paziente non sia accessibile a un analista, ma lo sia a un altro, indipendentemente dalla competenza che ciascuno dei due può avere, che non lo sia in quel momento, ma lo diventi se l’analista ha la capacità di modificare qualcosa del suo approccio, che lo sia in certi momenti della vita e non in altri, e così via. Ogni volta che un nuovo paziente ci consulta riecheggia in noi il quesito: questo paziente è accessibile alla nostra cura? E ancora: saremo in grado di accedere al suo funzionamento? O meglio: c’è qualcosa nel nostro funzionamento in coppia che blocca il paziente e gli impedisce una crescita o un’evoluzione? La valutazione del caso, in questa prospettiva, diventa cruciale per il suo trattamento, anche se tale valutazione deve rispondere a particolari accorgimenti. Per questo è importante l’eventuale successivo invio a un analista specifico, che ci sembri meglio rispondente per trattare quel paziente. Accorgimenti questi che già operiamo a volte senza rendercene conto, ma che a mio avviso giocano un ruolo decisivo nella buona riuscita di una consultazione diagnostica.
 
IL SECONDO NODO: LA CONSULTAZIONE CHE CAMBIA
 
“La consultazione ha una sua specificità e richiede conoscenze, competenze, un setting adeguato e capacità personali che vanno anch’esse ‘curate’ e coltivate” (p. 41). In questo modo semplice ed efficace Bonfiglio definisce le caratteristiche essenziali della consultazione. In sintonia con questa posizione Barnà afferma quanto sia importante che “la consultazione si qualifichi significativamente per l’utente sia come esperienza in sé, sia come potenziale inizio di un percorso terapeutico. Non è di primaria importanza che questo successivo percorso sia psicoanalitico o altro, ma è molto importante che la consultazione psicoanalitica abbia avuto il carattere specifico significativo dell’incontro e dell’assetto della situazione analitica” (p. 30). Differenziandosi da chi in passato aveva riservato alla consultazione solo il compito di individuare al meglio il trattamento da proporre (ad esempio, Gesuè, 1997), anche altri autori di questo libro, con differenti accezioni, riconoscono un ruolo, una funzione, una tecnica specifica alla consultazione e sono sopratutto tutti concordi nell’attribuirle un capacità trasformativa, sia pure limitata. Ouverture la chiama Barnà nel suo capitolo, e questa denominazione sembra particolarmente bella dato che, come suggerisce lo stesso Barnà, rimanda alla complessità del pezzo musicale, ma anche alla sua immediatezza. In fondo ouverture indica sia una forma musicale a se stante sia l’inizio di una più lunga sinfonia.
La distinzione di un momento e di un polo diagnostico da uno terapeutico è oggi molto meno netta anche se in linea di principio alcuni possono prendere posizione a favore dell’una o dell’altra ipotesi.
Verticchio e Spiombi, ad esempio, a proposito della funzione terapeutica della consultazione, infatti si domandano: “Come si può accogliere, capire, restituire, dare il senso di un cambiamento possibile in un tempo limitato? Sopratutto, come è possibile farlo quando la pressione degli aspetti ‘concreti’ è molto forte, tanto da oscurare spesso quelli psichici?” (p. 78). Ma essi concludono che “la consultazione può essere vista come un’area in cui i bisogni si esprimono e trovano un’articolazione di prima pensabilità”. L’analista, per questi due autori, è attivo in consultazione nel comunicare al paziente “che c’è un futuro possibile, che ci sono risorse da sviluppare, un mondo interno da trasformare”, nel “mostrare che ci sono nessi, significati, possibilità di pensiero intorno a ciò che si presenta nella sua forte pregnanza di fatto, di urgenza” (ibidem). Una funzione perciò di apertura per il paziente di nuovi mondi possibili. L’analista in consultazione è un apripista e rimanda invece la funzione terapeutica a un lavoro successivo.
Bonfiglio si apre invece molto di più all’idea della funzione terapeutica della consultazione. Egli afferma che la “consultazione richiede di individuare i bisogni dell’utente ma anche di condurlo a un livello preliminare di elaborazione che consenta di passare da un ruolo prevalentemente di richiesta a una migliore attività nell’assumersi la sua condizione e, quindi, le scelte da compiere” (p. 39). Il primo incontro perciò per questo autore deve consentire di vedere con uno sguardo nuovo problemi antichi. Il fine è aiutare il paziente a specificare la domanda e a essere consapevole di un’eventuale scelta, operazione difficile, ci ammonisce, particolarmente oggi, a causa delle patologie sfumate o dei sintomi generici con cui spesso le persone si presentano. La seduta di consultazione consente al paziente anche un’elaborazione preliminare quando l’analista è particolarmente attento al qui e ora dell’incontro e a quanto avviene nella relazione analitica, indagando al contempo il mondo intrapsichico e interpersonale del paziente.
In tutti questi lavori è presente perciò l’idea che anche nella consultazione si operi una trasformazione del paziente o tout court o al fine di arrivare a fargli intraprendere un lavoro trasformativo: insomma una terapia per arrivare alla terapia.
Potremmo dire che è questa una delle specificità della consultazione diagnostica. E in effetti non è così facile distinguere tra momento diagnostico e momento terapeutico. Pur con le migliori intenzioni di non ingaggiare il paziente troppo nella relazione con noi al fine di favorirne il passaggio al futuro psicoterapeuta, proprio per conoscerlo dovremo inevitabilmente entrare in relazione con l’altro, comprenderne le emozioni, saggiarne le risposte. Tutto ciò è parte di quello che normalmente avviene in un processo psicoanalitico. Né d’altronde sappiamo con certezza cosa induca un cambiamento nei nostri pazienti e ancora adesso discutiamo gli strumenti e le occasioni che lo determinano. Sarà un’analisi di lunga durata a determinarlo o invece il brusco mutamento di prospettiva determinato da una consultazione? In una consultazione infatti si depositano talvolta in uno sconosciuto parti segrete di sé, mai confidate prima. Un nuovo incontro, che può generare sorpresa, con la sua dimensione inaspettata e improvvisa, facilita spesso i movimenti di cambiamento che per anni il paziente non è riuscito a compiere e che talora la lunga routine di un’analisi spegne o immobilizza in relazioni collusive che esistono anche nelle migliori analisi.
Pur chiarendo con decisione che non si trattava di interventi psicoanalitici, Winnicott aveva inventato con i bambini dei colloqui particolari per i quali usava il termine di ‘consultazione terapeutica’. Questa consultazione era per lui “un colloquio diagnostico basato sull’idea che non si possa fare diagnosi se non facendo una prova di terapia”.
In quel libro stimolante che è Colloqui terapeutici con bambini, Winnicott (1971) descrive le caratteristiche delle consultazioni terapeutiche e nell’introduzione avanza l’idea che esista una dimensione terapeutica correlata a tale tipo di interventi, dimensione che scaturisce dall’integrazione che la consultazione favorisce, di “idee e sentimenti che non erano stati prima integrati nella personalità totale”. Colpisce in questo libro sia la grande flessibilità e mobilità degli interventi di Winnicott che il suo costruire insieme al paziente la valutazione.
Tutto questo è particolarmente vero in età evolutiva, dove tra l’altro la grande flessibilità e mobilità della personalità in sviluppo conferisce un potenziale terapeutico maggiore proprio ai primi colloqui diagnostici. La natura terapeutica della consultazione ha portato anzi due analisti di adolescenti italiani come Novelletto e Senise a immaginare che possa esistere una diagnosi prolungata, che si può protrarre nel tempo a seconda delle necessità dell’adolescente, che dribbla in un certo senso il problema della paura di dipendere dell’adolescente, ma consente di stabilire un rapporto di aiuto che evolve nell’evolversi della conoscenza anche per un periodo di mesi. E in un tale incontro significativo, proprio per il suo carattere specifico e per l’assetto interno ed esterno che mantiene l’analista, si può ritrovare il germe di un’esperienza trasformativa. Anzi, proprio la capacità del paziente di cogliere in tale esperienza lo stimolo e l’occasione per un’elaborazione, il vivere un’accoglienza mai sperimentata prima, la possibilità di identificarsi con l’analista e valutarsi dall’esterno sono movimenti al contempo terapeutici e utili per la valutazione della personalità.
La complessità della consultazione nella tarda adolescenza o nella giovane età adulta è dimostrata in modo lucido, vivo e toccante nel lavoro di Diomira Petrelli. Esso è particolarmente interessante per i molteplici livelli che tocca e perché ci consente di osservare quasi in presa diretta la mente dell’analista al lavoro. Petrelli esamina, a distanza di alcuni anni, le trascrizioni delle sedute di una consultazione effettuata con una giovane studentessa universitaria che si rivolge al centro di consultazioni psicologiche per i giovani universitari. L’obiettivo iniziale della Petrelli è, come lei dice, vedere, “forse con maggiore oggettività, le caratteristiche salienti di questo tipo di intervento, provando a sviluppare una riflessione sul senso delle scelte interpretative  fatte allora, sulle omissioni, i silenzi ma sopratutto sulle difficoltà e gli errori” (p. 110). Il primo tema perciò che tale lavoro affronta è quello della ‘rilettura’ del proprio materiale clinico. Riprendendo le opinioni di Bion a tal proposito (1967, p. 189), il lavoro commenta le difficoltà che insorgono nella comunicazione “tra analista che scrive e analista che legge [...] anche quando i due che comunicano sono la stessa persona” (p. 111). Ma forse l’aspetto, almeno per me, più affascinante è la possibilità che la Petrelli ci regala di entrare e osservare i mutamenti della mente dell’analista nello svolgimento della consultazione, la sua autoanalisi stimolata da quanto del funzionamento della paziente si riattualizzi nella relazione analitica e nel setting, comprendendo in questo anche gli agiti, gli errori, gli atti mancati. Questo emozionante dialogo analitico vede una straordinaria e spontanea capacità di trasformazione della paziente, dell’analista e della coppia analitica in un mirabile rimando dall’una all’altra. Questo capitolo, ricchissimo di notazioni cliniche e tecniche, ci permette anche di osservare quanto precocemente il transfert si attivi anche nelle situazioni di consultazione, perfino in quelle svolte in ambito istituzionale. Il resoconto clinico ci mostra poi in vivo che “allo spazio che si è aperto nel mondo esterno (nell’istituzione), ma anche nella nostra mente, corrisponde uno spazio che si apre nella mente del paziente, uno spazio di pensiero” (p. 133).
 

IL TERZO NODO: I PROBLEMI DELL’INVIO
 
Il tema dell’invio ci viene proposto da Stefania Salvadori e Cristina Bonucci, che discutono due casi clinici, uno visto dalla prima in consultazione e un altro visto dalla seconda come inizio del trattamento. Le due autrici ci fanno entrare nel vivo di problematiche centrali: il passaggio dalla consultazione alla stanza di terapia, il follow up della consultazione, la complessità dell’invio. Maria, la paziente, arriva alla consultazione della Salvadori in uno stato di urgenza e angoscia. Tutto ciò suscita nell’analista un vissuto di compassione [2] per la sua disperazione, la sua paura e la sua confusione. Tuttavia la Salvadori ci mostra anche una paziente che ha delle capacità egoiche funzionanti e verso la fine del processo di consultazione queste capacità emergono chiaramente.
La paziente vista da Cristina Bonucci, porta con sé la buona esperienza vissuta nella consultazione, è contenta di poter continuare il lavoro con una donna che le ricorda l’holding efficace ricevuto nella consultazione. La paziente ne parla esplicitamente. Chiede anche se l’inviante abbia dato informazioni su di lei. Nello stabilire questo ponte tra le due esperienze, sembra che la paziente di Cristina Bonucci abbia potuto anche elaborare la separazione tra i due momenti, la discontinuità esistente. Sappiamo che non sempre questo è possibile. In genere l’invio al terapeuta è uno dei momenti più delicati di una consultazione. Con gli adolescenti o taluni pazienti gravi ad esempio il passaggio di mano si può tradurre con una certa frequenza in un drop out.
Numerose e contrastanti aspettative pesano nella mente del paziente che inevitabilmente farà un primo confronto tra i due analisti e naturalmente anche nella mente dell’analista che sta per intraprendere questa nuova avventura che lo occuperà per una parte del suo tempo per alcuni anni. Cristina Bonucci registra questa aspettativa. Indipendentemente da quanto l’inviante abbia detto per accompagnare il paziente, la nostra fantasia su ciò che ha preceduto il nostro iniziale incontro pesa nell’orientarci. A volte è così rilevante questo peso da risultare nostro malgrado e qualunque cosa abbia detto l’inviante, una “interferenza soggettiva”, come dice Cristina Bonucci. In certe situazioni si può perfino riprodurre nello scenario dell’analisi aspetti del funzionamento mentale del paziente o delle interazioni familiari che il paziente ha subito. In un caso da me trattato molti anni fa l’inviante, un collega, parente del paziente, mi comunicò un segreto intorno alla sua nascita sconosciuto al paziente stesso. Si generò così nel transfert quel sequestro della comunicazione familiare che aveva caratterizzato la vita del paziente fin dalle origini ed era stata causa dei suoi disturbi di identità.
La decodificazione delle motivazioni dell’invio a quell’analista nello specifico, delle modalità di invio, delle aspettative dell’inviante mi sono state molto utili con i pazienti più differenti, dato che mi hanno fornito informazioni insospettabili, e io credo che queste modalità pesino fortemente nell’ingaggio terapeutico. A volte esse restano nascoste per molti anni e si rivelano solo tardivamente mettendo in luce un livello scisso che era stato nascosto fin dall’origine. Certo non subito scoprii che un certa resistenza del paziente era stata confermata e attivata all’origine dal messaggio con il quale l’inviante lo aveva accomiatato: “Vada dalla dottoressa Nicolò, troverà lei le sue problematiche più nascoste e quello di cui lei ha bisogno. È una donna molto accogliente, ma abbastanza capace da non farsi confondere”. Queste parole di elogio, che forse volevano essere una rassicurazione per il paziente, gli attivarono subito una certa rabbia che qualcuno, per giunta una donna, potesse scoprire prima o meglio di lui quanto aveva di nascosto e quello di cui lui, poverino ignaro, aveva bisogno senza saperlo.
Certo potremmo dire che l’inviante fece un madornale errore proiettando un suo vissuto che avrebbe disturbato il paziente. Ma chi di noi è tanto perfetto da riuscire sempre a non proiettare? Certamente anche il paziente si era legato a questa immagine fornitagli dall’inviante per attivare o confermare quella che in lui era già sorta spontaneamente o perché rappresentava una sua paura o perché era un’osservazione di realtà. Ma senza dubbio lavorare su questa frase, quando il paziente raccontò dopo qualche anno quanto fosse stata per lui disturbante, si rivelò particolarmente utile.
A volte potrà capitare che il paziente depositi nell’inviante segreti che tarderà molto a dire al suo analista ad analisi avviata. Può esistere infatti nel paziente la fantasia onnipotente di aver depositato una volta per tutte in un luogo o nel dialogo con una persona qualcosa di importante o imbarazzante e che questo sia sufficiente; in altri casi invece il paziente, prima di aprirsi e confidarsi completamente, vuole essere sicuro che quello sia l’analista giusto, che lo accolga e lo accetti per un tempo congruo e sufficiente... A volte, come è ovvio, la stessa notizia assume una coloritura diversa nell’uno o nell’altro setting e questo non si deve solo alla diversità della personalità dei due analisti.
 
 IL QUARTO NODO: DIAGNOSI PSICOANALITICA E DIAGNOSI  PSICHIATRICA
 
Un altro dei nodi che il libro tratta è la differenza tra diagnosi psicoanalitica e diagnosi psichiatrica. La consultazione e quindi la diagnosi psicoanalitica sono molto diverse dalla consultazione e dalla diagnosi psichiatrica, proprio, io credo, per la minore rilevanza che lo psicoanalista dà alla diagnosi o meglio perché la diagnosi psicoanalitica ha obiettivi e modalità diverse da quella psichiatrica. È anche vero che, come ci ricorda Campoli, questo atteggiamento a volte arriva a deviazioni stupefacenti, a perdere cioè il contatto con la psicopatologia del paziente. Gli analisti stessi “hanno progressivamente accantonato la raccomandazione freudiana (L’inconscio, 1915) di non discostarsi mai dall’osservazione psicopatologica” (p. 174) e alcuni psicoanalisti dimenticano l’obbiettivo terapeutico del loro lavoro e rispondono alla richiesta del paziente come se l’analisi fosse strumento di conoscenza tout court e non ci si potesse attendere da essa un alleviare la sofferenza. Ma se evitiamo tali deviazioni, la diagnosi psicoanalitica è una vera rivoluzione concettuale.
La diagnosi per lo psicoanalista è una diá-gnosis, una conoscenza attraverso la relazione che si instaura con il paziente e attraverso il tempo. Essa è perciò di base insatura, ma è l’oggetto a essere sopratutto differente dalla diagnosi psichiatrica. Come scrive Petrella, “la psicoanalisi afferma inevitabilmente una dimensione antinosografica [...]. L’attenzione si sposta dalla malattia alla persona, dall’osservato all’osservatore e alle sue risposte, ai suoi modi di considerare l’oggetto, alle sue interazioni con esso” (1993, p. 95). L’attenzione si sposta sul funzionamento della mente, sulle capacità di elaborare e pensare del paziente, sulla qualità delle sue relazioni oggettuali, sulla relazione che instaura con l’analista o meglio che viene co-costruita nella coppia analitica. L’attenzione dello psicoanalista non verterà, per esempio, sul trauma, ma su come la persona abbia organizzato le sue difese contro di esso, su come abbia organizzato la sua personalità a partire da quella esperienza, e infine sulle capacità che ha attualmente per farvi fronte o che avrà in futuro, con il nostro aiuto.
La diagnosi psicoanalitica, a differenza della diagnosi psichiatrica non è mai retrospettiva, ma sempre prospettica. È diagnosi di una persona non di una malattia; è diagnosi di una relazione, quella che il paziente intrattiene con l’analista e con se stesso; è diagnosi di un’evoluzione futura. In special modo con i bambini o con gli adolescenti, il punto di vista evolutivo è particolarmente importante. Esso ci porta a una comprensione e accettazione molto più ampie delle innumerevoli “varianti della normalità” (Freud, A., 1965), non più intesa come criterio statistico, etico o ideologico, e peraltro relativizzata. Questo significa non considerare le parti isolate della personalità, ma la sua crescita in termini di interazione tra i suoi vari aspetti e le influenze ambientali, in termini di processo di crescita, in termini di rapporto tra forze evolutive progressive e tendenze regressive, normalmente presenti in ogni persona. “Quando le prime sopravanzano le seconde”, scrive Anna Freud (1965), parlando di diagnosi e di criterio evolutivo, “si moltiplicano le possibilità di sviluppo normale e di ripresa spontanea, la formazione dei sintomi è più transitoria poiché vigorosi movimenti progressivi tendenti al livello evolutivo successivo alterano l’equilibrio interno delle forze. Quando invece predominano le seconde, cioè la regressione, sarà più forte la resistenza al trattamento e l’ostinazione delle soluzioni patologiche”.
In certe età della vita questo atteggiamento è addirittura cruciale. Ad esempio con i bambini e gli adolescenti. Le domande che a mio avviso occorre porsi sono: “In che misura e con quali modalità quella persona in rapporto con il suo ambiente ha fatto fronte fino a quel momento ai suoi compiti evolutivi, ai compiti tipici della sua fase del ciclo vitale, sia sul piano intrapsichico che nel modo relazionale? Come si predispone ad affrontarli nel futuro?”.
“La diagnosi è diagnosi del presente, ma sopratutto di una progettualità, rispettando, ove possibile, e stimolando, se necessario, le risorse autonome per uscire fuori da una situazione difficile”. Per far questo, senza alcun dubbio con i bambini, gli adolescenti e i pazienti gravi, “occorre valutare in parallelo le capacità dell’ambiente e sopratutto la famiglia in cui quella persona vive o è cresciuto, e osservarne il funzionamento e l’organizzazione emotiva” (Nicolò, 1992, p. 65). Conoscere la struttura della personalità dà certamente molte informazioni, ma credo che quelle più utili ad aiutare una persona a far fronte alla sua sofferenza e ai suoi problemi vengano sopratutto dall’indagine sulle sue capacità di crescere e di cambiare. Nello stesso tempo ci sarà estremamente utile mettere a fuoco quelle caratteristiche della personalità o del suo ambiente che lo bloccano e lo immobilizzano. Se guardiamo le cose così, allora, un paziente che ci potrà apparire in preda a conflitti gravi, ma ha una buona intelligenza, coraggio, curiosità o una capacità di dipendere fiduciosamente o un atteggiamento tenace, forse riuscirà a usare della terapia meglio di un altro, meno grave, ma meno tenace o intelligente.
Così un bambino più grave, ma con genitori più collaborativi e disponibili, forse ha più probabilità di una buona riuscita di un altro, i cui genitori sono poco fiduciosi o ostacolano la terapia.
Infine dovremo ricordare che una variante decisamente significativa in questo lavoro è il legame terapeutico che si instaura nella coppia analitica. Mentre per il passato ci capitava di selezionare i pazienti per l’invio a seconda della competenza dell’analista per quel tipo specifico di patologia, ad esempio l’analista esperto in borderline o in perversioni; oggi forse molti di noi giustamente pensano al tipo di accoppiamento che si può generare nella coppia analitica, e forse molto spontaneamente e intuitivamente, senza averlo mai esplicitato o discusso, inviano un paziente a un collega piuttosto che a un altro valutando proprio quell’ipotetico legame che ritengono possa costituirsi tra quello specifico paziente e quello specifico analista. La sostituzione della diagnosi psicopatologica tout court con una valutazione della persona, delle sue risorse e dei rischi che quella personalità e l’ambiente che la circonda possono indurre mi sembra un cambiamento straordinariamente utile della nostra prospettiva.
 
 
IL QUINTO NODO: LA CONSULTAZIONE  NELL’ISTITUZIONE
 
Su questa linea della consultazione terapeutica mi sembra si muova il lavoro di Campoli, che pure ci dà una prospettiva totalmente differente: la prospettiva istituzionale. Il suo contributo non solo ci fa entrare d’un botto nel setting di un servizio, ma capovolge anche l’approccio enunciato nel resto del volume. Quando la diagnosi psichiatrica sembra angosciosamente certa, la valutazione del caso si fa passo dopo passo, costruendo quanto è possibile, spesso sulle ferite vive del paziente e sui vissuti controtransferali dolorosi dell’operatore.
La consultazione che viene effettuata sull’urgenza, in situazioni di crisi o perfino in visita domiciliare, diventa ‘accoglienza’, capacità di accogliere le briciole, che il paziente nasconde, di una sua possibile collaborazione; un’accoglienza che si nutre di osservazioni quasi subliminali, che sono vissute dentro la pelle dello psicoanalista, e che rivaluta anche la non collaborazione come “l’unica e paradossale modalità con la quale certe persone possono collaborare” (p. 178).
Si ha l’impressione che nei setting istituzionali si possano comprendere al meglio il valore e l’importanza della formazione psicoanalitica per il fatto che essa consente all’operatore una tenuta e un ascolto unici e di per sé terapeutici proprio in situazioni ove la flessibilità e il fare sono le risposte quotidiane necessarie. È quanto emerge chiaramente dallo scritto di Campoli, che mostra inoltre come la formazione analitica dia all’operatore la sensibilità e gli strumenti per recuperare gli aspetti vitali del lavoro istituzionale. Se in questi contesti la risposta obbligata, ove riesca, sia la ‘presa in carico’, resta la scelta di come effettuarla, a chi affidarla, quale setting scegliere, come articolare la risposta tra i vari operatori del servizio. E in parte Boccanegra, con un linguaggio ben diverso e volutamente lontano dallo stile che caratterizza gli studi nel nostro campo, risponde a queste domande. Riprendendo le posizioni di Ogden, egli accenna brevemente all’importanza di costituire un terzo ascolto, uno spazio terzo nella coppia analitica o nella coppia in consultazione. Questa variazione di prospettiva, che Boccanegra ci propone, mi sembra un altro punto significativo che per giunta rimanda a una concezione simmetrica del rapporto della coppia in consultazione, sottolineando l’importanza di essere consultati da un terzo. Egli scrive: “Entrambi i componenti della consultazione [...] sono accomunati da un processo di decifrazione in fieri di quelle che saranno le incognite che l’incontro stesso attiverà, come modificazioni subliminali dei rispettivi confini iniziali” (p. 157). Potremmo certo dire che questo è vero in tutto il percorso della psicoanalisi o della psicoterapia, ma certo nella consultazione è maggiormente utile.
Anche Giacolini, pur giungendo a conclusioni drasticamente diverse, si pone il problema della natura della relazione di consultazione tra il paziente e l’analista. “Il paziente si reca in consultazione dall’analista per cercare un alleato potente, in grado di ricollegarlo e connetterlo funzionalmente al gruppo di riferimento, attraverso cui riacquisire una posizione di soggetto più integra ed efficace al suo interno. Il disagio mentale è la sofferenza del soggetto quale membro di relazione” (p. 217). Questa è l’opinione di Giacolini, che alla luce delle teorie dell’attaccamento e dell’analisi dei sistemi motivazionali, analizza l’assetto dell’analista e del consultante, la fondatezza e la consistenza della loro posizione asimmetrica.
Infine il contatto con la psicosi che caratterizza in modo massiccio coloro che lavorano in ambito istituzionale spinge Boccanegra, come altri, a lottare contro l’uniformarsi dei linguaggi che diventa appiattimento delle sensazioni e dei vissuti, o “della tessitura simbolica della realtà psichica” (p. 148). Boccanegra ci richiama perciò al problema di un linguaggio usato come difesa dalle emozioni piuttosto che come veicolo di emozioni ed espressione di esse. E non c’è dubbio che lo ‘psicoanalitichese’ è uno dei linguaggi scientifici che possono diventare più stereotipati e perfino lontani dall’altro e dai suoi vissuti. Esiste infatti un rischio nel rifiuto tout court di parlare un linguaggio semplice o di usare nozioni largamente condivise, il rischio che l’aristocrazia del linguaggio si alieni il lettore e nasconda dietro termini oscuri concetti altrimenti banali o poco chiari.
 

IL SESTO NODO: LA  TECNICA E IL PROCESSO DI CONSULTAZIONE
 
La consultazione può consistere in una seduta puntuale, ma più frequentemente si articola in un processo che prevede più sedute. Proprio l’esistenza di un processo ci permette di valutare l’impatto del paziente alla prima seduta, la sua capacità elaborativa nelle sedute successive e infine i suoi vissuti intorno all’invio ad altro analista. A volte una parte del lavoro che conduciamo è dedicata alla scoperta ed evidenziazione del ‘pre-transfert’ con cui il paziente si è avvicinato alla consultazione. Sulla base delle poche notizie che sa o del suo immaginario, il paziente si avvicina alla consultazione carico di emozioni, sensazioni, fantasie, riflessioni. Decodificare questi livelli è particolarmente utile. Ad esempio, Diego, figlio di una psicologa che aveva in passato effettuato l’analisi, era convinto che sarebbe subito andato sul lettino e che io non avrei dovuto o potuto parlare quasi per niente. La sua aspettativa era di un’analista muto. Sua madre gli aveva detto che così aveva fatto il suo analista con lei e Diego era molto disturbato di dover parlare a qualcuno che sicuramente non gli avrebbe risposto.
Trovandosi davanti a un’analista diversa dalle sue aspettative era rimasto confuso. Era timoroso che io facessi delle infrazioni alle regole auree dell’analisi, ma d’altronde la sua aspettativa rimandava al fatto che fin da piccolo ambedue i genitori, e specialmente la madre, avevano poco risposto alle sue domande anzi spesso le avevano evitate, spesso restituendogli quasi degli interventi pseudo interpretativi che però non rispondevano alle curiosità e ai bisogni del ragazzo. La decodificazione di tale ‘pre-transfert’ si rivelò molto utile per lui e anche per me.
Lavorare con un vero processo che si articola in più sedute, da tre a cinque, o talora anche di più, è particolarmente utile, come possiamo vedere nel capitolo della Salvadori a proposito del caso di Maria e come ci mostra ad esempio Winnicott (1971) nel suo libro sulle consultazioni terapeutiche.
Questo è d’obbligo in età evolutiva dove in genere le sedute con i genitori precedono o seguono le sedute diagnostiche con il bambino. Così facendo non solo si favorisce l’alleanza terapeutica con i genitori, ma sopratutto si include nella diagnosi l’ambiente nel quale il bambino ha organizzato e formato la sua personalità e nel quale continua a vivere.
La diagnosi non si deve fermare solamente al bambino, non possiamo continuare a considerare perciò l’individuo isolato, ma se estendiamo anche ai familiari, genitori e fratelli, possiamo mettere a fuoco “chi è il portatore del bisogno, chi è il portatore del problema”. A volte, nel caso di coppie che si presentano alla consultazione, appare molto chiaro che chi porta il bisogno non è lo stesso che porta il disagio. Di una donna che si presenta depressa o angosciata possiamo scoprire che si è costretta o è stata costretta a mortificare e a bloccare la propria vita per fornire un appoggio costante e continuo a un marito controllante, nell’ambito di una relazione claustrofobica. Nel libro di Winnicott (1971), come capita spesso nella nostra clinica, la valutazione accurata di una situazione che ha come motivazione all’invio il problema di un bambino evidenzia che, al contrario, il portatore del bisogno è invece la madre o il padre.
Non credo che includere l’ambiente nel processo di valutazione sia necessario solo in età evolutiva. Molto puntuale è nel libro il riferimento che Boccanegra fa alla necessità di esplorare nell’istituzione il mondo relazionale che circonda il paziente grave, la sua famiglia di origine o attuale. L’accurata valutazione del paziente grave ci impone di conoscere i suoi genitori o la moglie o la famiglia nella quale vive, ci impone di integrare nella nostra conoscenza il mondo intrapsichico e quello relazionale, per molti motivi: anzitutto perché nelle situazioni gravi prevalgono il divieto di pensare, il funzionamento agito e concreto, gli aspetti di confusione tra sé e l’altro. Inoltre in queste situazioni non è solo il singolo a essere sofferente, si tratta piuttosto di intere organizzazioni patologiche di cui il paziente è uno dei membri e talvolta neanche il più problematico. Tali organizzazioni sono portatrici di funzionamenti peculiari a volte transgenerazionali. Gli altri membri della famiglia possono svolgere inoltre una funzione di aiuto e sostegno al cambiamento. La famiglia va perciò valutata anche come risorsa. Se essa può funzionare come risorsa per il cambiamento, la prognosi del paziente può essere considerata migliore.
Per quanto prudenti, le chiarificazioni, i confronti e le interpretazioni sono strumenti importanti anche nel processo di valutazione e la risposta del paziente a essi darà all’analista informazioni importantissime sulla capacità del paziente di mobilizzarsi, di elaborare, di crescere, di progredire.
Resta infine il tema della tecnica nel processo di consultazione, cui Rossella Candela dedica il suo scritto, descrivendo la funzione interpretativa nella consultazione. Porta ad esempio un caso particolarmente interessante dove possiamo apprezzare quanto l’intervento interpretativo permetta alla paziente di maturare la scelta di un lavoro su di sé, che prima era poco praticabile. Naturalmente la Candela si pone il giusto problema se interpretazioni premature possano indurre drop out riportando, a questo proposito, l’osservazione di Freud, secondo cui “una comunicazione prematura provoca una fine prematura per due ragioni: per via delle resistenze improvvisamente destate o per il sollievo ottenuto grazie alla soluzione offerta” (p. 140). Il primo obiettivo della consultazione, perciò, potrebbe essere quello di mantenere il legame e impedire drop out precoci. Occorre certo considerare anche che talvolta il paziente si difende, interrompendo la valutazione o non avviandosi al trattamento, da un lavoro che sarebbe per lui doloroso o insostenibile in quel momento. Vediamo a volte persone che ci consultano in fasi diverse della loro vita anche due o tre volte prima di decidersi a intraprendere un’analisi. In ognuna di queste occasioni ci chiediamo insistentemente se per caso non sia stato un nostro errore a determinare il drop out. Potrebbe essere invece che questi pazienti, in differenti consultazioni, saggino se stessi, la loro capacità di sostenere l’analisi, la loro cimentabilità, come dicevo all’inizio, aspettando che esperienze diverse, forse proprio le successive consultazioni, permettano loro di trovare il coraggio, la forza e una maggiore capacità elaborativa per intraprendere quello che è, lo dobbiamo riconoscere, una delle imprese più capaci di generare dentro di noi arricchimento e paura.
Molti altri nodi problematici questo tema potrebbe suscitare; ho io stessa molte altre domande nel concludere questa introduzione. Non abbiamo parlato del follow up dell’invio, né dell’opportunità o meno di comunicare la nostra valutazione al paziente e neanche, nel caso si decidesse affermativamente, delle modalità con cui è possibile che avvenga tale comunicazione. Non ci siamo posti il problema del confronto tra le diagnosi effettuate da più analisti su uno stesso caso. Abbiamo trattato marginalmente il tema del controtransfert in questi casi anche se se ne vede chiaramente l’importanza nei resoconti clinici dei vari capitoli; non abbiamo parlato di quanto l’analista possa vivere un lutto nel dover inviare la persona che lo ha consultato a un altro e di quanto questo possa essere sentito dal paziente e possa influenzare l’invio. Abbiamo anche marginalmente discusso le diversità e le somiglianze tra il setting istituzionale e quello privato nella consultazione. E tuttavia possiamo essere soddisfatti dello sforzo fin qui fatto, consapevoli della sperimentata capacità clinica degli autori di questo volume che a questo punto voglio affidare al lettore, augurandogli di poter continuare in questa ricerca che ci ha tanto appassionato.

[1] I numeri di pagina tra parentesi rimandano all'interno del presente volume.

[2] Con il termine ‘compassione’ intendo una funzione mentale importante dell’analista, il suo vivere e soffrire con l’altro. Il termine compassione mi rimanda anche alla frase di Ricoeur che allafine della sua vita affermava di “essere passato dalla logica della colpa alla logica della compassione”, attitudine che io credo debba conservare sempre ogni analista dentro di sé  (Nicolò, 2006)

 

 

BIBLIOGRAFIA

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WINNICOTT, D. W. Colloqui terapeutici con i bambini, Armando, Roma 1974.

Tratto da: FORME DELLA CONSULTAZIONE PSICOANALITICA, a cura di Rossella CANDELA, Stefania SALVADORI, Guglielmo SPIOMBI, Geltrude VERTICCHIO. Roma: Astrolabio, 2007

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